M. F. et Mme G. – Transfert et contre-transfert

Je n'aime pas M. F., j'aime Mme G.

Finalement ce n'est pas plus compliqué que cela. Cela s'appelle en terme psychiatrique le transfert. C'est à dire le fait qu'un soignant renvoie à son patient des affects positifs ou négatifs. Il s'agit d'un phénomène connu, mais pourtant, je ne me rappelle pas avoir eu le moindre cours traitant de cela au cours de ma formation. Ce processus est cependant présent au cours de toutes les "relations" que l'on noue avec les patients.

Il va influencer inconsciemment nos décisions et notre attitude. Nous devons éviter en théorie que nos propres émotions orientent notre diagnostic. Mais c’est impossible. Nous entrons toujours, avec chaque patient, plus ou moins en résonance avec son histoire, son caractère, sa manière de se présenter. Notre propre histoire, notre culture, nos idéaux, notre sensibilité, se confrontent nécessairement à ceux que nous rencontrons. Y compris dans le cadre d'une consultation médicale. C'est inévitable, et il est vraiment illusoire de prétendre le contraire. La question n'est pas de penser que nous sommes meilleurs que les autres, que nous arrivons à rester totalement neutres. Il s’agit plutôt de regarder les choses en face, et d’éviter au mieux que cela influence nos décisions.

Cette notion de transfert est cependant assez simplificatrice. Elle a le mérite d'exister et donc de nommer un phénomène réel, mais celui-ci regroupe un ensemble de sentiments et de ressentis très complexes. Par exemple, le fait que l'histoire du patient soit simple, le diagnostic et le traitement "faciles", va plutôt aller dans le sens du "like" vis à vis du patient. En gros si l'on n'a pas à "lutter" pour arriver à un résultat, alors on renvoie au patient une certaine gratification : "merci de me reposer l'esprit, de me faire gagner ma croute facilement". Au contraire, le patient qui arrive avec un sac rempli d'examens, un classeur de 5cm d'épaisseur par ordre chronologique depuis 1988, va pâtir d'un à priori négatif : "Bon, on est parti pour 45 minutes, juste pour comprendre l'historique, j'ai déjà une heure de retard, super...".

D'autres éléments sont aussi à prendre en compte.

Par exemple pour M. F. qui était venu me consulter en premier lieu. J'avais préconisé une intervention sous arthroscopie (avec une caméra dans l'articulation). Il était allé voir ensuite un confrère, et avait décidé d'être opéré par lui. Malheureusement il n'allait pas bien au bout d'un an, et était revenu me voir. Il s'agit d'un exemple caricatural de blessure narcissique, qu’on a envie de renvoyer au patient : "alors au final vous avez préféré aller ailleurs, maintenant vous n'allez pas bien, et vous revenez ? Mais mon bon mossieur je ne peux plus rien pour vous, retournez voir Votre chirurgien...". Je mentirai bien sûr si je prétendais ne pas avoir eu ce type de sentiment. Mais je l'ai écouté, ai compris pourquoi il n'allait pas, l'ai finalement réopéré, et ensuite il est allé bien mieux. Cela ne se finit pas toujours aussi bien. Parfois on ne comprend pas pourquoi le patient ne va pas bien, ou bien on n'a pas de solution, ou bien la solution que l'on préconise ne fonctionne pas...

Ce qui est intéressant cependant, c'est que pour M. F., j'ai du faire un effort pour refréner l'antipathie qu'il m'inspirait lorsqu'il est revenu. J'ai du faire un effort supplémentaire pour comprendre pourquoi il n'avait pas voulu être pris en charge  par moi au départ. Et le lui ai demandé : il avait trouvé que j'étais arrivé trop vite au diagnostic et à la proposition de prise en charge, et avait remis en question, à cause de cela, mon avis. C'est donc parce que j'avais été trop expéditif avec ce patient, parce que je n'avais pas pris le temps de me rendre intelligible, qu'au final il était allé ailleurs. Dans une certaine mesure j'ai donc une responsabilité dans le fait qu'il a fallu un an et demi pour régler son problème.

Le cas de Mme G. est opposé. Elle avait aussi déjà été opérée ailleurs, et allait assez mal (comme cela arrive parfois malheureusement, y compris bien sûr pour mes propres patients). Il s'agissait d'une jeune retraitée dans la soixantaine, en pleine forme physique. Elle m'a tout de suite inspiré une grande sympathie. Très vive, précise dans ces propos, complètement cohérente par rapport à son problème, agréable. La "bonne candidate" par excellence. Il fallait aussi la réopérer. L'opération était compliquée, mais elle a d'abord tout compris, puis a suivi tous mes conseils, et est restée toujours positive. En tant que sportive avec une très bonne hygiène de vie, elle avait aussi de bonnes chances de succès. Au final tout s'est bien passé. Mais pour ce type de patient, il existe certains écueils : notamment le syndrome "je te sauverai quoi qu'il en coûte". On peut perdre un peu d'objectivité, et faire courir au malade des risques qu'on n'aurait pas pris pour d'autres, ou qu'il n'aurait simplement pas fallu prendre du tout. C'est un peu le même débat lorsqu'on est confronté à une démarche de soins avec un proche (amis, famille...). On peut pêcher par excès (faire trop d'examens complémentaires, trouver des pathologies qui n'existent pas, demander l'avis de trop de monde...), ou par défaut ("protéger" le patient en ne voyant pas des symptômes graves, en minimisant ses propos...).

Des éléments primordiaux, qui influent profondément le devenir des patients, et dont nous n'avons par définition pas conscience, se mettent donc en place au moment de la première consultation. La rapidité de celle-ci est un facteur certain de démultiplication de ce type d'erreur. Au lieu de prendre le temps, d'ajouter des éléments concrets à notre connaissance de son problème, on va lui "coller" très vite des données préconçues, et fausses. Combien de diagnostics incomplets, imparfaits à cause de cela ? Quelle est la durée "idéale" de consultation ? Jusqu'où faut-il pousser l'interrogatoire pour qu'une "certitude raisonnable" s'installe dans notre esprit, et que l'on puisse se fier à nos décisions ? Quelle est mon "objectivité" par rapport au problème de ce patient ? Suis-je dans le vrai ? Ai-je raison ? Quelle information importante ai-je "manquée" ?

Heureusement je ne pense pas à cela au moment même de consulter. Mais ces questions méritent d'être posées, et de prendre une place dans notre inconscient, à côté de tout le reste, pour que nous arrivions à développer des processus de décisions moins influencés par notre propre culture.

Le minimum est aussi de faire partager au patient nos doutes. Cela n'est pas facile, car justement celui-ci est venu pour avoir une réponse fiable. Il faut cependant lui rappeler que ce dont on traite n'est pas de la science dure, mathématique, absolue. Que l'on peut se tromper. Qu'il s'agit d'une rencontre entre deux êtres humains complexes, dont on ne pourra jamais extraire une "Vérité", n'en déplaise aux "croyants" ou aux "sachants" de toutes sortes.